关于印发《全椒县2017年度新型农村合作医疗统筹实施方案》的通知

 

全管委会〔2016〕1 号

关于印发《全椒县2017年度新型农村合作医疗统筹实施方案》的通知

各镇人民政府，县政府有关部门、直属机构：

《全椒县2017年度新型农村合作医疗统筹实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年12月20日

全椒县2017年度新型农村合作医疗      统筹实施方案

一、指导思想

以国家深化医药卫生体制改革精神为指导，根据安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求，按照“以收定支，量入为出”的原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。

二、基本原则

（一）2017年度新农合补偿政策将重点引导参合农民在县域内就诊住院。对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，必须办理转诊转院手续。

（二）新农合基金遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则；基金补偿以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

 三、基金筹集和用途

（一） 基金筹集

1、基金筹集标准：我县2017年新农合筹资标准为：参合农村居民个人交费150元/人，各级财政补助合计460元/人，合计610元/人。

2、参合对象：

（1）、凡户口在我县的居民均可参加新农合，参合者以家庭为单位，必须全员参合。

（2）、在交费时尚未出生（以交费发票开具时间为准），在下一年度内出生的新生儿，其父母只要有一方符合上述参合条件且已交费的，其补偿标准同当年参合者。自第二年起按规定缴纳参合费用。

（3）、夫妻一方为我县参合人口，另方为外地户口，在不违反相关规定的前提下，可参加我县新农合。

（4）、有以下几种情况之一，本人可以不参合（以交费时个人情况为准），其家庭其他人员在办理新农合参合和补偿时，需出具相关证明。

①在校大中院校学生（学生证或毕业证）；         

②正在服兵役者（现役军人证或人武部证明或所在部队证明）；

③正在服刑役者（当地派出所证明）；      

④已参加医保者（由当地医保部门证明）。

（二） 基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等；应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金按以下三部分进行分配：

1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金补足当年省级风险金后，提取5%作为当年的风险金。统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金的15-25%（含风险基金）。

2、新农合大病保险基金：另文规定。

3、县域医共体基金。我县是省第二批县域医共体试点县，按照规定，县域医共体基金为：当年统筹基金补足当年省级风险金后的95%，减去新农合大病保险基金后，作为当年县域医共体基金，共包括四类：

（1）、门诊补偿基金。占县域医共体基金的18%，用于镇、村两级普通门诊和慢性病门诊补偿；

（2）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费，在乡镇卫生院的，新农合基金支付每人次8元，在实行一体化管理的村卫生室，新农合基金支付每人次5元；

（3）、考核基金：县域医共体年度考核基金为当年县域医共体基金的10%；

（4）、住院补偿基金（包括所有类型的住院补偿基金）。即为扣除当年门诊补偿基金、医改支持基金和考核基金等部分后的剩余县域医共体基金。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

①Ⅰ类起付线按省定公式统一计算；

②Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫计委、财政厅另文下达执行。

③多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户不设起付线，重点优抚对象、低保对象、残疾对象、独双女户免除年度内首次住院起付线，该五类人群不额外增加补偿比例；恶性肿瘤放化疗分疗程间段多次住院的患者，住院只设该年度内首次住院起付线；尿毒症透析患者不设起付线，补偿比例在同级医疗机构基础上加10个百分点。

④建档立卡贫困户和村医签约服务人群相关政策另文规定。

（2）补偿比例

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

医疗机构分类	Ⅰ类	Ⅱ类	Ⅲ类	Ⅳ类	Ⅴ类
各类主要所指	乡镇一级医院（卫生院）	县城一级二级医院	城市一级二级医院	城市三级 医院	被处罚 的医院
起付线以上的报销比例	90%	1000以下50%	75%	70%	55%
		1000以上80%
注：1、对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。 2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。 3、按病种付费的报销比例另行规定。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力限制以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下（大病保险除外），由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（3）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额

在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构和二级及二级以下非政府办非定点医疗机构住院的不执行保底补偿。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：

住院费用段	5万元以下部分	5--10万元段	10万元以上部分
保底补偿比例	40%	50%	60%

（4）封顶线

参合患者当年住院和特殊慢性病获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）35万元。

2．省外普通住院补偿

省外医疗机构起付线和补偿比例分为以下四类标准：

（1）省外协议定点医疗机构：经公开比选，我县选择费用较低且病人流向较集中的省外医疗机构，作为我县省外新农合定点医疗机构。分别为东南大学附属中大医院、解放军第454医院、南医大二附院、南医大眼科医院、南京明基医院。补偿标准为：[可报费用-起付线（2400元）]×70%，同时执行保底补偿；

（2）省外预警医疗机构：我县执行省农合办确定的省外预警医疗机构名单（具体咨询县内各定点医疗机构），补偿标准为： [总费用-起付线（总费用×25%，最低4000元，最高20000元）]×20%，最高补偿10000元；对该类医疗机构，年度内首次住院费用按上述方案进行补偿，二次住院不予补偿；

（3）省外二级及二级以下非政府办非定点医疗机构，补偿标准为：[总费用-起付线（总费用×25%，最低4000元，最高20000元）]×20%，年度内可多次补偿；

（4）省外非预警医疗机构：上述三种情况除外的省外医疗机构均属于省外非预警医疗机构，该类医疗机构补偿标准为：[总费用-起付线（总费用×25%，最低2400元，最高20000元）]×保底补偿比例。

在执行新农合大病保险方案时，上述（1）、（4）类医疗机构费用计入大病保险合规费用，（2）、（3）类医疗机构费用不计入大病保险合规费用。

在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，按照省外预警医院执行。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、申请意外伤害住院补偿的，须提供患者身份证、当年参合发票、户口本、住院医药费用发票、费用清单和出院小结，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》；如在县外发生的意外伤害，由所在地居委会及以上政府部门出具意外伤害证明；如属交通事故并报警的，只需且必须出具交警部门的交通事故责任认定书。

2、对确定无他方责任的意外伤害，按医疗总费用扣除起付线后的35%比例给予补偿，年度封顶2万元，不执行保底补偿。如在预警医院、二级或二级以下非政府办非定点医疗机构住院的，按照“五、住院补偿”中“2．省外普通住院补偿”的第（2）、（3）条执行。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关证明。

4、在县内新农合定点医疗机构住院的，意外伤害补偿实行即时结报；在县外医疗机构住院的，由所在镇对应的医共体牵头单位办理。

六、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，年度最高补偿3000元。

常见慢性病有以下20种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗塞、脑出血、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾炎、肾病综合症、饮食控制无效的糖尿病（该病所需的各类型胰岛素均计入可补偿范围）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森氏病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、重症肌无力、系统免疫性疾病。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为75%（执行保底补偿；慢性肾功能不全透析患者补偿比例加10个百分点。）。

特殊慢性病包括以下病症：慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、肺结核、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏起搏器置入、心脏换瓣膜术后、血管搭桥、血管支架植入术后、需放化疗的相关疾病等。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。如在预警医院、二级及二级以下非政府办非定点医疗机构发生的门诊费用，普通慢性病不予补偿；特殊慢性病补偿比例参照该类医疗机构住院补偿比例，年度封顶1万元。慢性病的鉴定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

普通门诊补偿只限于镇卫生院和村卫生室即时结报，以户为单位，每人每年补偿最高9次。镇卫生院普通门诊补偿为可报费用的40%，单次封顶20元（除一般诊疗费）；村卫生室普通门诊补偿为可报费用的45%，单次封顶15元（除一般诊疗费）。

七、其他规定

（一） 有下列情形之一的，新农合基金不予支付

1、交通事故中双方的意外伤害费用。

2、打架斗殴、酗酒造成的意外伤害、吸毒等。

3、在工厂（场）或工地造成的意外伤害。

4、有他方责任的意外伤害首次及后续相关费用。

5、医疗事故造成的费用。

6、不孕不育、性功能障碍相关手术和治疗；计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

7、各种美容项目、非功能性治疗、康复治疗和预防保健性治疗。

8、各种二类疫苗费用。

9、出国及出境发生的一切医疗费用。

10、非医疗机构发生的医疗费用。

11、医疗机构发生的非医疗费用。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）院外检查。患者在医院住院期间，因无相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用。

（四）院前费用。参合患者在医院住院前15天，和本次住院疾病相关的门诊费用计入当次住院费用。

（五）手术会诊费用。县内定点医疗机构在执业范围内，因技术水平原因需要上级医院进行会诊手术的，上级医院须是市外三级，所开展的手术须是三类及以上，在完善相关手续后，所需会诊费用新农合按50%予以支付，新农合基金每专家每天最高支付2000元。

（六）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过25%、20%、15%、15%、15%。对于超过规定比例的医院，其超出部分由新农合管理部门组织专家进行审定，对于恶意放宽住院指征的，由收治医院承担患者的报销费用。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。

（七）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待，但两者所报费用之和不得超过医疗总费用。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，可凭住院医药费用发票复印件和当地医保部门结报单据等材料申请补偿，以补偿后剩余金额作为医疗总费用进行补偿。办理意外伤害补偿的必须提供原件。

（九）在办理新农合补偿时，发票时间最长可追溯至上一年（以出院日期为准 ），逾期不予办理。

（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）我县2017年实行县外就医转诊制度，具体转诊办法另文规定。

八、有关要求

（一）本方案由县新农合管理中心负责解释。

（二）本方案从2017年1月1日起执行（以患者入院时间为准）。