全椒县城镇居民基本医疗保险知识问答

全椒县城镇居民基本医疗保险知识问答

一、什么是城镇居民基本医疗保险？
城镇居民基本医疗保险制度被列为安徽省人民政府和全椒县人民政府2007年十二项民生工程之一，是由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合，以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保险制度。
二、哪些人属于参保对象？
凡具有我县辖区内非农业户口未纳入城镇职工基本医疗保险的城镇居民都应参加城镇居民基本医疗保险。具体为：1、全日制在校学生(以下简称学生)；2、18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）；3、其他非从业城镇居民。
三、如何参加城镇居民保险？
1、符合参保条件的在校学生，由所在学校统一组织参保登记缴费；2、其他符合参保条件的人员，以家庭为单位，持户口簿、居民身份证、每人一寸近期照片两张，襄河镇的在户籍所属社区、其它镇的在镇劳动保障事务所登记缴费。
四、参保个人缴费标准？
1、全日制学校在校学生每人每年缴费180元；2、18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年缴费180元；3、其他非从业城镇居民每人每年缴费180元。
其中在校学生、18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）中属于低保期间低保对象和“三无人员”（ 即：无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员）个人缴纳部分由财政全额补助，重度残疾人员每人每年缴费为90元，其中享受残疾人生活救助的不缴费；其他非从业城镇居民中享受低保期间的低保对象，参保缴费时个人只要缴纳90元。
五、参保人员在什么时间缴费？
城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，从每年9月1日至次年8月30日为一个缴费年度（亦是待遇享受期）,于每年8月底前一次性缴纳（学生在新学年开学后一个月内一次性缴纳），逾期不予办理。未在规定时间内缴费的，本年度不享受医保待遇。
六、城镇居民基本医疗保险待遇有哪些？
城镇居民基本医疗保险主要保障符合规定住院和门诊严重慢性病及特大病的医疗费用。
城镇居民基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额为：全日制在校学生和18岁以下非在校居民（含学龄前儿童）每人每年22万元；“三无人员”和重度残疾人员每人每年16万元；其他城镇居民每人每年15万元。
对患重大疾病个人负担较重的还可享受大病保险待遇，即一个参保年度内个人负担属于支付范围内的医疗费用累计超过起付标准（今年为24168元）的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。比例为：0—5万（含）支付45%，5—10万（含）支付55%，10—20万（含）支付70%，20万以上支付80%。大病保险上不封顶。
七、对连续参加城镇居民医保的有何优惠待遇？
为鼓励城镇居民连续参保缴费，将采取积分制奖励办法，即参保人员每参保一年积10分，在原支付比例的基础上增加一个百分点。最高累计积分增加支付比例不超过10个百分点，同时奖励积分支付后，积分归零，重新积分。
符合省，市救助条件的残疾人参加城镇居民基本医疗保险，住院治疗实行零起付，住院医疗的每段报销比例分别在现行政策的基础上再提高5%。

八、参保人员在县内如何就医、结算？
参保职工在县内住院实行定点医疗。因病住院应持《城镇居民医疗保险证》及个人医保卡到定点医疗机构办理住院手续，并在住院后两个工作日内，将所住的科室、床位报告医保中心。出院时，由参保人员或家人执《城镇居民医疗保险证》及医保卡，在所住医院直接结算。
九、县内定点医院有哪些？
目前县内定点医院有：全椒县人民医院、全椒县中医院、县妇幼保健所（限妇科、儿童）、椒陵医院、同仁医院、新城医院、花园桥医院、古河镇卫生院、二郎镇卫生院、马厂镇卫生院、襄河镇卫生院、武岗镇卫生院、大墅镇卫生院、石沛镇卫生院、十字镇卫生院、西王镇卫生院、六镇镇卫生院。
十、县外特约医院有那些？参保人员如何转外就医、结算？
县外特约医院有：滁州一院、滁州二院、滁州中西医结合医院、南京军区总院、江苏省人民医院、江苏省中医院、南京胸科医院、南京市一院、南京明基医院、南京医科大第二附属医院、上海长海医院、上海411医院、安医大第一附属医院、安徽省立医院、安徽省第二人民医院。
参保人员需转县外特约医院就医的，实行逐级转诊，最终要到县人民医院就诊并经其同意，办理转院手续，报医保中心审核批准并备案。 如急诊需转院的，可先转院，但须在2个工作日内补办转院手续。并在住院后（包括异地急诊、异地安置人员）三个工作日内，报告医保中心。住院医疗费由本人先垫付。报销时，由参保人员持《城镇居民医疗保险证》、住院清单、出院小结、医疗费发票、医保卡及转诊转院单到医保中心报销，也可执《社会保障卡》在我省跨省联网医疗机构直接结算。转往特约医院的个人首先承担5％、非特约医院个人承担50％的外转院费用。
十一、异地务工、安置人员如何参保、就医、结算？
凡是在我县参加医保的异地务工、安置人员要在参保后立即办理异地安置手续，办理时需提供异地暂住证或派出所证明到我县医保中心领取《异地安置表》，按表上要求填写后经批准备案即可，异地就医可在选择的医院并及时通知我县医保中心，出院后提供住院清单、出院小结、医疗费发票、《异地安置表》等回来报销，也可执社会保障卡在我省跨省联网医疗机构直接结算。此类人员在异地住院保销比例视同县内定点医院级别。如未及时办理异地安置手续的因病急诊住院的可先在当地公立医院住院，但要及时通知我县医保中心并在三个工作日补办转院手续。
住院未报告的、未在定点医院住院的、未经批准转院的，其医疗费自理。
十二、参保人员住院医疗费报销时如何计算？
城镇居民基本医疗保险结算时，参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、 医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）和支付标准等规定执行。
符合规定的住院医疗费进入医保报销范围前个人先自付①超床位费，伙食费、空调费、陪客费、卫生用品费等“三个目录”外的费用；②特殊检查、治疗及用药（以下简称“三特”）的10％费用；③特约医院的5％、非特约医院的50％的外转院费用。然后再由个人自付一定数额的费用，称为住院医疗费用起付标准。起付标准为：三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。起付标准以上、 最高支付限额以下医疗费按照三级、二级、一级及以下的医疗机构，医保基金分别按65％、75％、85％的比例支付（以后根据上级政策再作调整），低于起付线以下的医疗费由个人自付。
例如：一参保居民患病在全椒县人民医院住院，住院费共10000万，结算时先剔除超床位、伙食费等不予支付费用和“三特”10％自付费用计1000元后，再去除个人起付标准400元，余下：8600×75％＝6450（元），即是医保基金实际支付金额。
十三、门诊严重慢性病、特大病种有哪些？如何鉴定、就诊？医疗费用如何结算？
1、城镇居民基本医疗保险规定的严重慢性病有：二期以上高血压病、饮食控制无效的糖尿病、心脏病伴心功能不全、失代偿期肝硬化、肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、重症精神病、 肝豆状核变性、脑性瘫痪、活动性肺结核病、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性丙型肝炎、慢性活动性已型肝炎、阻塞性肺气肿、脑梗塞及脑出血后遗症期、骨髓增生异常综合症、心肌梗死（塞）及血管支架植入后、血友病、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、干燥综合症。门诊特大病种有：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析、器官移植后服抗排异治疗、儿童白血病、先天性心脏病。2、患上述病种的参保人员在每年的11月份，提供近2－3年二级以上医院的病历及各种检查、化验报告单等资料，交医务鉴定委员会鉴定，被确认后可享受医保待遇。3、确定的门诊严重慢性病及特大病种的人员应执医保卡、《慢病种证》、医院处方到城镇职工严重慢性病定点医院购买治疗该病种的药。4、门诊严重慢性病及特大病种按年度结算（每年9－10月），一年内其治疗该病种的，进入医保报销范围内的门诊医疗费超过500元以上部分：严重慢性病的医保基金按65％支付，全年累计报销限额为3000元、同时鉴定为两种及以上慢性病的最高报销限额为每人每年5000元；门诊特大病种的医保基金按70％支付。
十四、在校学生发生无责任人的意外伤害怎么办？
如果在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门（急）诊费用，超过50元以上的部分，医保基金按60％支付，最高支付限额为每人每次3000元。如在校学生发生无责任人的意外伤害直接导致死亡的（未发生医疗费用），另可一次享受补助金10000元。结算时要提供医院病历、医疗费发票、学校证明等。
十五、哪些情况医保不予报销？
参保人员因出国和赴港、澳、台（含公派人员）期间所发生的医疗费；违法犯罪、斗殴、自残、自杀、酗酒、交通事故、医疗事故、意外伤害（在校学生无责任人的除外）等发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。
医保中心咨询电话：2301113